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Fehler im Fokus

Umgang mit unbeabsichtigt zurückgelassenen Fremdkörpern bei einer OP

Unbeabsichtigt zurückgelassene Fremdkörper, wie Bauchtücher oder Kompressen sind Ereignisse, die trotz obligaten Zählkontrollen und bei vermeintlich korrekter Zählung bei Operationen immer wieder vorkommen. Wie ist das richtige Vorgehen, wenn nach finaler Zählkontrolle Materialien nicht vollzählig sind?
Wenn Ergebnisse bei der Zählkontrolle abweichen

Bei einer normal verlaufenden Kaiserschnittgeburt bemerkte eine OP-Schwester am Ende der Operation das Fehlen eines Bauchtuchs. Nach ausführlicher Suche im Kreißsaal und kompletten Austasten des Bauchraumes wurde das Bauchtuch mit Hilfe eines mobilen Röntgen-Gerätes (C-Bogen) gesucht.
 
Ohne Ergebnis.
 

Ein konventionelles Röntgen mit einer höheren Auflösung wurde nach Verschluss des Bauches durchgeführt. Erst darauf wurde das Bauchtuch sichtbar und konnte am nächsten Tag geborgen werden. In einem anderen Fall unterzog sich eine 60-jährige Patientin einer Darmoperation. Am Ende der langwierigen Operation fehlte eine von 20 ausgegebenen Kompressen. Die Zählkontrolle wurde daraufhin mehrfach wiederholt, ohne dass die fehlende Kompresse gefunden wurde. Nach intensiver Inspektion des Bauchraumes, Röntgenkontrolle sowie diagnostischer Laparoskopie wurde keine Kompresse gefunden. Der weitere postoperative Verlauf der Patientin war bis jetzt unauffällig.


Was ist zu tun:
Generell muss der Zählprozess standardisiert ablaufen. Um im OP eine einheitliche Anwendung der Zählkontrolle bei Helios sicherzustellen, wird gerade eine Handlungsempfehlung entwickelt.
Der Operateur muss das Zählergebnis in jedem Fall kennen (Checkliste PERI).


Bei abweichendem Zählergebnis sind folgende Schritte einzuleiten:
Wundverschluss stoppen. Nach Überprüfung des OP-Gebietes und erfolgloser Suche im OP-Saal erfolgt eine Röntgenkontrolle. Wenn im Röntgen nichts sichtbar ist, sollte eine weitergehende Bildgebung in Erwägung gezogen werden.
Die vollständige Dokumentation darüber gehört in die Akte.
Das Ergebnis sowie die sich daraus ergebenden Konsequenzen müssen den Patienten oder Angehörigen zeitnah mitgeteilt werden.
Derartige Fälle sollten vorsorglich gemeldet werden (RiskConsole).


Mehr Informationen für Mitarbeiter unter: http://myhelios.helios-gesundheit.de/fehlerdesmonats

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