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Ähnlicher Name, gleiches Alter, selbe Station

Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Der offene Umgang mit Fehlern ist wichtiger Bestandteil der Unternehmenskultur bei Helios und trägt zur Patientensicherheit bei. Deshalb stellen wir regelmäßig Fälle aus der zentralen Haftpflichtbearbeitung vor.
Überprüfen des Patientenarmbandes vor jeder Intervention
Fehler des Monats

Der Patient Hans Frentzen*, geb. 21.06.1942, war ordnungsgemäß zu einer komplexen gefäßchirurgischen Operation angemeldet.
Beim Patiententransport kam es zu einer Verzögerung; Anästhesieaufklärung und Prämedikationsprotokoll fehlten. Die Angaben im IT-System schienen aber stimmig zu sein, sodass zunächst keine Abweichung auffiel.
Erst nachdem die ersten Schnitte erfolgt waren, erkannte man, dass der klinische Befund (Leistenpuls) nicht zum Patienten passte. Eine Kontrolle der Krankenakte zeigte, dass auf dem Tisch der falsche Patient lag – mit fast identischem Namen und dem gleichen Geburtsjahr, von der gleichen Station: Hannes Frensen*, geb. 27.04.1942.
Neben solchen Beispielen im OP sind in jüngerer Zeit auch Verwechslungsfälle in diagnostischen Bereichen, wie Radiologie (etwa auch invasive Bronchoskopien) und Endoskopie, bekannt geworden, wo der Anwendungsgrad von Patientenarmbändern noch nicht immer ausreichend umgesetzt zu sein scheint.

Was ist zu tun?

Die eindeutige Patientenidentifikation ist ein essentieller Schritt im Rahmen der Patientensicherheit. Identifikationsarmbänder für Patienten sind in den Helios Kliniken eingeführt.
Alle stationären Patienten (außer Psychiatrie) erhalten bei der Aufnahme ins Krankenhaus ein Identifikationsarmband. Anlage und Abgleich des Armbandes erfolgen vor allen weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen auch in peripheren Bereichen wie Radiologie, Endoskopie).
Vor einer Untersuchung sollen Patienten ihren Vornamen, ihren Familiennamen und ihr Geburtsdatum nennen. Die Nennung des Geburtsdatums hilft, Verwechslungen bei Namensgleichheiten auszuschließen. Es ist damit zu rechnen, dass (kognitiv oder sprachlich eingeschränkte) Patienten fälschlicherweise ähnlich klingende Namen oder Untersuchungen bestätigen. Unvollständige oder teilweise verwechselte Unterlagen können in die falsche Richtung führen. Manche Kliniken haben zusätzlich eine Regelung eingeführt, dass der Patiententransport Patienten ohne Armband oder vollständige Unterlagen nicht abholen darf.

*alle Namen und Daten abgeändert

Mehr Informationen für Mitarbeiter unter: http://myhelios.helios-gesundheit.de/ fehlerdesmonats

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