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"Organe gesund, fertig-aus- erledigt!-Das reicht nicht."

Vom Frühchen bis zum Erwachsenen. Wir sprachen mit Experten der Kinder- und Jugendmedizin über neue Hoffnungen bei schweren Erkrankungen, Entwicklungen in der Pädiatrie und einen Beruf, in dem es nicht nur um die Behandlung und Heilung von Krankheiten geht, sondern auch um den Umgang mit sozialen Problemen unserer Gesellschaft.
Von links nach rechts: Prof. Dr. med. habil. Axel Sauerbrey; Prof. Dr. Tim Niehues; Univ.-Prof. Dr. Markus Knuf und Prof. Dr. med. Stefan Wirth | Foto: Kevin Fuchs


Ein Interview mit vier Top-Medizinern auf ihrem Gebiet

Herr Prof. Dr. med. habil. Sauerbrey, Chefarzt der Kinder- und Jugendmedizin am Helios Klinikum Erfurt, als dienstältestes Mitglied der Fachgruppe Pädiatrie:
Was hat sich geändert in der Pädiatrie der letzten 30 Jahre?


Pof. Dr. Axel Sauerbrey: Alles! Ein Unterschied wie Tag und Nacht! Als ich anfing, gab es zum Beispiel noch kein Rooming-in. Wir haben Kinder isoliert von ihren Familien und Eltern stationär behandelt. Nachmittags gab es eine Besuchszeit von 30 Minuten für die Eltern, die zum Teil auch nur durch die Scheibe gucken durften…
 

Das klingt sehr anders als heute…
 
Sauerbrey: Heute haben wir die Eltern oft 24 Stunden am Bett und wir beziehen sie eng ein. Gespräche und Aufklärung sind viel umfangreicher. Auch der Wissensstand vieler Eltern, gerade von chronisch kranken Kindern, ist viel höher.
 
Prof. Dr. Markus Knuf: Eltern haben heute eine völlig andere Autonomie in der Entscheidungsfindung. Sie sind beispielsweise selbst auf der Intensivstation immer zugegen.
 

Univ.-Prof. Dr. Markus Knuf, Direktor der Kinderklinik an den Dr. Horst Schmidt Kliniken (HSK), Wiesbaden | Foto: Kevin Fuchs

Was bedeutet das für eine Kinderklinik?

Knuf: Unter anderem eine veränderte Notwendigkeit des Trainings für unsere Teams! Sie müssen breite Schultern haben, wenn Sie in einer Ausnahme-Situation z.B. noch eine trauernde Mutter neben sich haben.
 

Bringt das Probleme mit sich, auf die Sie in Ihrer Ausbildung gar nicht vorbereitet wurden?
 
Sauerbrey: Wir sind da hineingewachsen und haben permanent dazugelernt. Für die Kinder ist es natürlich schön, immer eine Bezugsperson am Bett zu haben. Andererseits stellt es Pflegepersonal und Ärzte vor Herausforderungen, weil man medizinische Maßnahmen nicht so unkompliziert machen kann, wie man sie sonst machen könnte. Gleichzeitig ist es auch eine Entlastung für das Pflegepersonal, dass die Eltern da sind.
 
Prof. Dr. Tim Niehues: Gesellschaftliche Entwicklungen führen heute dazu, dass es teilweise sehr problematische Familienstrukturen und Probleme in der Kommunikation gibt. Wir müssen heute oft sehr viel organisatorischen Aufwand betreiben, um überhaupt gut mit Eltern sprechen zu können. Viele sprechen kein Deutsch. Entgegen aller Trends haben wir eine Zunahme an Patienten in den Kinderkliniken. Vor einigen Jahren sagte man uns wenig Zukunft voraus – angesichts des demografischen Wandels...
 

Es kommen also heute mehr Kinder in die Pädiatrie als früher?
 
Niehues: Familien strömen in unsere Notfallambulanzen. In Krefeld haben wir jährlich mehr als 20.000 Kinder. Ein hoher Anteil davon sind keine Notfälle, denn schwere Erkrankungen bei Kindern sind insgesamt eher selten. Wir beobachten viel Unsicherheit bei Eltern, die nicht wissen, wie sie mit Husten und Schnupfen umgehen sollen. Wir fangen da viel ab, was eigentlich woanders hakt.
 
Prof. Dr. Stefan Wirth: Dabei muss man auch die Umgebung einer Klinik anschauen. Erfurt ist vielleicht weniger betroffen als Krefeld oder Wuppertal mit einem sehr hohen Migrationsanteil unter den Patienten. Hier ist schon allein die Sprache eine Barriere. Ein anderes großes Thema ist Kinderschutz. Heute sind wir da sehr viel wacher als früher und vermitteln Kontakte zu sozialen Organisationen. Gerade in den Städten hat sich das Angebot wirklich verbessert.
Insgesamt ist der Anteil an psychosomatischen oder psychisch beeinflussten Krankheiten deutlich gestiegen.
 

Wie reagieren Sie darauf?
 
Wirth: Inwieweit man da einsteigen kann, ist nicht zuletzt eine Frage der Ressourcen. Man kann sich auf den Standpunkt stellen: Organe gesund, fertig – aus – erledigt! Oder man macht zusätzlich eine psychologische Exploration und geht mehr ins Detail. Dann muss man allerdings auch Hilfen anbieten. Hier kommen unsere Psychologen und andere Kollegen ins Spiel.
 

Wie gehen Sie vor, wenn Sie und die Eltern eines Kindes eine völlig konträre Vorstellung von der Behandlung ihres Kindes haben?
 
Knuf: Ich erinnere mich an einen extremen Fall: Wir haben ein behindertes Kind mit einer Darmkomplikation betreut. Medizinisch war der Befund relativ einfach chirurgisch zu lösen. Dazu wollten die Eltern aber ihre Einwilligung nicht geben. Sie haben gesagt, ihr Kind sei sowieso behindert, warum also noch operieren?
 

Wie haben Sie reagiert?
 
Knuf: Den Eltern wurde durch einen Richter vorübergehend das Sorgerecht entzogen. Wir haben argumentiert, das Kind nicht an einer relativ leicht behandelbaren Komplikation sterben lassen zu können. Auch ein behindertes Kind hat genau dasselbe Recht auf Behandlung oder Vorenthaltung von „Leiden“ wie andere auch. Das ist natürlich ein extremer Fall und lief unter Einbeziehung einer Ethikkommission.
 

Wie reagierten die Eltern?
 
Knuf: Sie haben das im Nachhinein sehr gut annehmen können. Ich habe sie danach mehrfach betreut. Sie haben sich bedankt, dass wir damals so agiert haben. Heute finden sie es schön, dass sie ihr Kind haben! Aber natürlich kommen wir immer wieder in ethische Grenzbereiche, wo wir uns fragen: Was tun wir hier eigentlich? Ich erlebe das als Mediziner vonseiten der Angehörigen viel reflektierter als noch vor Jahren, als die Haltung vorherrschte, wir machen mal, was geht…
 

Sie spielten sich während des H-Interviews auf einer Dachterasse in Berlin die Bälle zu: Helios Chefärzte zum Thema Kindermedizin, sozialen Herausforderungen und Heilungschancen | Foto: Kevin Fuchs

Wie erleben Sie junge Ärzte, die zur Ausbildung in Ihre Klinik kommen frisch von der Uni? Hat sich da etwas verändert?
 
Wirth: Das hat sich dramatisch verändert…
 
Sauerbrey: Bei der Work-live-Balance geht die Orientierung heute deutlich mehr in Richtung live! Dem müssen wir Rechnung tragen. Die Bereitschaft, deutlich mehr zu tun, so, wie wir das früher noch gewohnt waren, ist heute nicht mehr so groß. Die jungen Kollegen sind sehr zielorientiert die wollen sehr schnell ihre Ausbildung durchziehen, möglichst ganz strikt ihre Dinge abarbeiten. Ich vermisse manchmal das Denken für die Klinik, in der sich ja auch andere entwickeln wollen. Fachlich sind das gute Leute, keine Frage, aber manchmal ist es schwer, alles unter einen Hut zu bringen.
 
Knuf: Ich habe selbst Studenten in meinem Umfeld. Die nehmen ihr Leben selbstbewusster wahr und haben klar umschriebene Anforderungen an ihren Ausbildungsablauf. Die sind vielleicht nicht immer ganz kompatibel mit den Vorstellungen, die wir „älteren“ haben, vielleicht auch nicht immer mit dem, was möglich ist. Ich würde sagen, die Haltung ist etwas weniger getragen von einem beruflichen Ethos, sondern eher von einem hohen Maß an Pragmatismus. Also: „Den Beruf will ich unbedingt machen“, aber durchaus mit klarem Blick auf die Abgrenzung zu anderen Bereichen der Lebensgestaltung“.
 
Niehues: In der Kinderheilkunde bekommen wir Bewerbungen von sehr guten Absolventen. Ich glaube, das liegt daran, dass die Pädiatrie als eines der wenigen Fächer in der Medizin das ganze Spektrum abdeckt von HNO, Augen, Innere usw., was sonst eigentlich kein Fach so bieten kann.
 

Es gibt einen Rückgang an jungen Ärzten, die sich für die pädiatrische Facharztausbildung entscheiden. Welche Gründe gibt es dafür?
 
Wirth: Einen Kinderärztemangel haben wir in den großen Städten nicht. Aber in kleinen Kliniken ist es schwierig, Pädiater zu finden. Es ist also sehr stark abhängig von der Gegend. Kleine Kliniken, bei uns zum Beispiel Meiningen, suchen händeringend Chef- und Oberärzte. Kliniken unter 25 Betten werden deswegen künftig Existenzprobleme haben - es sei denn, wir entwickeln neue und gute Ideen.
 
Sauerbrey: Wir haben ähnliche Probleme, kleine Kliniken in der Umgebung zu besetzen. Wir arbeiten da an einer Zentrenbildung und gliedern sie an meine Klinik an, so können wir bestimmte Dienste und Hintergrunddienste besetzen und das medizinische Spektrum erweitern.
 
Knuf: Es ist in jedem Fall ein kompliziertes Fach und im Vergleich zu anderen Fächern  umfangreicher. Wir betreuen Frühgeborene ab der 24. Schwangerschaftswoche bis hin zum behinderten Erwachsenen. Wir behandeln das gesamte internistische Spektrum plus Neurologie, plus Onkologie usw. Das ist, glaube ich, für viele zu aufwendig.
 

Prof. Dr. med. habil. Axel Sauerbrey, Chefarzt der Kinder- und Jugendmedizin am Helios Klinikum Erfurt | Foto: Kevin Fuchs

Welche neueren Erkenntnisse in der Pädiatrie würden Sie als bahnbrechend bezeichnen?

Sauerbrey: In der pädiatrischen Onkologie gibt es drastische Verbesserungen. Wir sind in Deutschland weit vorn in der Konzeption von Therapieoptimierungsstudien, nach denen wir die Kinder bundesweit einheitlich behandeln.
 

Wie haben sich die Heilungschancen entwickelt?

Sauerbrey: Solange ich jetzt tätig bin, sind sie stark gestiegen. Es gibt onkologische Erkrankungen, die heute zu 100 Prozent geheilt werden können. Andere, wie zum Beispiel die Leukämie-Erkrankung, werden in der lymphatischen Form zu über 90 Prozent geheilt. Das sind drastische Verbesserungen, die natürlich durch die immer bessere Organisation der Behandlung, aber auch durch neue Medikamente oder durch bessere Diagnostik erreicht werden konnten. Wenn wir heute Aufklärungsgespräche mit Eltern onkologischer Patienten führen, können wir meist sehr realistische Heilungsaussichten erstellen. Bei aller Tragik der Diagnose sind das positive Entwicklungen!

Niehues: In meinem Fachbereich, der Immunologie, kann man ebenfalls gut ablesen, welche Entwicklungen wir erreicht haben: Heute sind zahlreiche Erkrankungen auf molekularer Ebene definiert. Wir wissen jetzt also ganz genau, was da passiert, und das gilt nicht nur für die Immunologie. Genetische Erkrankungen kommen in der Pädiatrie häufig vor, weil sie sich oft bei Kindern manifestieren. In der Pädiatrie wird eine ganze Summe von seltenen Erkrankungen ausführlich beackert und erforscht. Das Verständnis der Erkrankung führt dazu, dass zielgerichtete Therapien entwickelt wurden.
 

Was bedeutet das?

Niehues: Wenn wir die Erkrankung wirklich durch und durch verstanden haben, können wir sie leichter bekämpfen. Dafür gibt es viele Beispiele, etwa Mukoviszidose, wo wir jetzt Medikamente einsetzen, die diesen molekularen Defekt beheben können.

Sauerbrey: Die Technologie der Forschung hat sich erheblich weiterentwickelt und so entstehen heute neue Möglichkeiten der genetischen Diagnostik. Das Menschliche Genom ist entschlüsselt und wir können zum Beispiel durch die Panel-Diagnostik spezielle Abschnitte anschauen und vieles besser verstehen, was neue therapeutische Möglichkeiten eröffnet.

Wirth: Ich konzentriere mich auf Gastroenterologie und Hepatologie. Da kann ich zwei Dinge nennen, die sensationelle Ergebnisse liefen: Kinder mit angeborenen Stopps in den Gallenwegen, einer Gallengangsapolepsie, sind früher regelmäßig verstorben. Heute kann man ihnen durch eine Lebertransplantation sehr gut helfen. Eine zugegebenermaßen kleine Spezialität ist die mögliche Heilung der chronischen Hepatitis C mit Medikamenten ohne große Nebenwirkungen. Das sind sensationelle Entwicklungen…

Niehues: Diagnostik ist insgesamt ein spannendes Thema in der Pädiatrie. Wenn Kinder mit ungewöhnlichen Symptomen zu uns kommen, dann sind wir die ersten in der Diagnostik. Nicht die Internisten! Wir arbeiten mit den genetischen Daten und mit den diagnostischen Methoden, die zwar nicht für die Kinderheilkunde entwickelt wurden, die wir aber intensiv und gut nutzen können.
 

Werden wirksame Medikamente für Ihre Spezialgebiete nicht in erster Linie für Erwachsene entwickelt?

Niehues: Wie Medikamente bei Kindern dosiert und angewendet werden, ist ein riesiges Thema. Wegen der vielen verschiedenen Erkrankungen aber eher kleinen Patientenzahlen und ethischen Erwägungen gibt es immer Schwierigkeiten, große Studien durchzuführen. Bei Kindern können wir nicht jede Stunde einmal Blut abnehmen, um Kurven zu erstellen. Die Frage, welche Dosierung ein zweijähriges oder ein 15-jähriges Kind braucht, ist bei Kindern wesentlich schwieriger zu bearbeiten als bei Erwachsenen. Es muss aber bearbeitet werden, damit wir keine böse Überraschung erleben. Und manche Säuglinge brauchen oft sehr viel höhere Dosen als man denken würde, weil der Metabolismus das so hergibt. Ein wichtiges Thema, bei dem noch viel Arbeit nötig ist, um gute Studien zu konzipieren.
 

Prof. Dr. Tim Niehues, Chefarzt der Kinder- und Jugendmedizin am Helios Klinikum Krefeld | Foto: Kevin Fuchs

Gibt es Dinge in Ihren Kliniken, im System, die aus Ihrer Sicht im Argen liegen?

Niehues: Unsere Arbeit und welche Kinder wir in den Kliniken sehen, hat viel mit gesellschaftlichen Rahmenbedingungen zu tun. Kinder sind in unserer Gesellschaft einfach zu wenig Thema und auf ihre Bedürfnisse wird wenig Rücksicht genommen.
 

Nennen Sie uns ein Beispiel!

Niehues: Da ist das Beispiel Kinderkrankenpflege. Die Ausbildung zur Kinderkrankenschwester nimmt im Rahmen der immer generalistischeren Ausbildung kaum noch Raum ein. Wir mussten unglaublich dafür kämpfen, eine solche Ausbildung überhaupt noch zu haben.

Gibt es andere kritische Aspekte?

Knuf: Ich hadere manchmal damit, dass es schwierig ist, auch im Konzernkontext, das Fach prozessual optimal zu gestalten. Wenn Sie andere Disziplinen, wie die z. B. Orthopädie, nehmen, so sind Prozesse und Vorhaltungen hier deutlich effektiver zu organisieren als in einem so breiten Fach wie der Pädiatrie mit relativ kleiner Fallzahl je Diagnose, hohem Notfallanteil und ausgeprägter Saisonalität.  Die Pädiatrie gleicht einem Gemischtwarenladen, allerdings mit Haute Couture Abteilung am einen und Wühltisch am anderen Ende. Das macht es schwierig, Abläufe optimal zu gestalten. Da kommt gelegentlich  ein Spannungsfeld auf, das einen etwas aufreibt.

Niehues: Kinder spielen im ökonomisierten Gesundheitssystem keine große Rolle. Eine kardiologische Klinik erhält für ihre hoch technische Medizin ganz andere Entgelte, als das in der Pädiatrie der Fall ist. Die Pädiatrie ist eben eine sprechende Medizin, die viel Zeit kostet! Dazu kommen unser psychosozialer Dienst und viele gesellschaftliche und soziale Themen, die wir mit bearbeiten. Das spiegelt sich aber absolut nicht in der Vergütung wider, die wir als Kliniken erhalten.
 

Welche Krankheitsbilder würden Sie eigentlich lieber nicht mehr sehen?

Wirth: Skabies, früher bekannt als Krätze. Heute eng verknüpft mit sozialen Problemen ...

Sauerbrey: Die Zunahme der übergewichtigen Kinder ist auch ein Riesenproblem, das sich immer mehr ausweitet. Auch ein eher soziales Problem, das sehr vom Bildungsstand der Eltern abhängt.
 

Müsste man da nicht eher die ganze Familie behandeln?

Sauerbrey: Natürlich. Denn das ist oft ein familiäres Problem. Kinder essen, wie sie es in der Familie erleben. Selbst wenn Kinder zur Kur geschickt werden und in vier sechs Wochen ein paar Kilo abnehmen, bleibt der Effekt nicht erhalten, wenn sie wieder zuhause sind. Eine Familientherapie wäre dann wirklich sinnvoll, lässt sich aber meist in der Praxis sehr schwer umsetzen.
 

Warum?

Sauerbrey: Weil die Akzeptanz nicht da ist und die Eltern der nicht gewillt sind, ihre Ernährungsgewohnheiten zu ändern oder das gar nicht als Problem ansehen. Ich weiß nicht, wie lange wir das Thema zuckerhaltige Getränke schon diskutieren. Aber wir kriegen das nicht gelöst: Immer noch gibt es im Kino einen Liter Cola zu süßem Popcorn. Wenn unsere Gesellschaft etwas kinderzentrierter wäre, würde man wirklich etwas unternehmen, um so etwas zu verhindern.

Knuf: Wenn man sich anschaut, welche Patientengruppen zu uns kommen, so betreuen wir doch einen hohen Anteil an Patienten aus dem Bereich „Sozialmedizin/-pädiatrie“ und das in unserem „reichen Land“: Kinder in Verwahrlosungszuständen, bildungsferne Familien bis hin zu Kindesmisshandlung und -missbrauch, das ist ein für mich wirklich erschreckend! Der Anteil der Kinder, die in Armut aufwachsen, ist mehr geworden. Ich finde es bedrückend, zu sehen, dass in einem wohlhabenden Land eine große Gruppe von jungen Menschen am Rande steht.
 

Würden Sie dennoch wieder Kinderarzt werden?

Sauerbrey: Auf jeden Fall. Ich finde das Fach sehr spannend, mir macht es viel Spaß!

Wirth: Ich würde das auch auf jeden Fall wieder machen!

Knuf: Ich bin wirklich sehr gerne Kinder- und Jugendarzt. Und ich würde das immer wieder machen, keine Frage.

Niehues: Ich finde dieses Dreiecksverhältnis zwischen Arzt, Kindern und Eltern immer noch hoch spannend. Das ist das ganz Besondere: Erst wenn man die Eltern überzeugt hat, kommt man auch an das Kind gut heran. Wir haben in der Pädiatrie sehr gute Leute, machen wissenschaftlich tolle Sachen und bringen sogar die Medizin insgesamt immer wieder voran. Und: Ich mag die Stimmung in der Kinderklinik. Sie ist meist positiv und locker. Daran hat sich auch zum Glück nichts geändert!

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