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Fehler des Monats

Stürze vom OP-Tisch bei Ein-/Ausleitung und Umlagerung

Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler – damit wir bei HELIOS die Fehler nicht alle selbst machen müssen, bevor wir aus ihnen lernen können, stellen wir monatlich anonymisierte Einzelfälle aus der zentralen Haftpflichtbearbeitung vor.

Stürze vom OP-Tisch gab es zuletzt immer wieder. Im vergangenen Jahr wurden sechs Fälle gemeldet:

  • Nach einer Spinalanästhesie für eine Hämorrhoiden-OP stürzte eine Patientin im Einleitungsraum vom OP-Tisch und zog sich eine lange Platzwunde am Kopf zu. Die Patientin hatte sich nach rechts gedreht, während sich die Ärztin und ein Pfleger gerade in Armlänge vom Tisch auf der linken Seite anderen Arbeiten zugewendet hatten.
  • Bei einer geplanten Schrittmacher-OP war bei einem unruhigen Patienten eine leichte Sedierung notwendig. Kurz vor der Fixierung auf dem OP-Tisch wurde der Patient wach. Durch eine heftige, unvorhersehbare Bewegung stürzte der Patient schwer auf den Kopf, obwohl drei Personen um ihn herum standen.
  • Bei einer Knie-TEP drehte sich der Patient kurz nach Narkoseausleitung nach Entfernen der Wärmedecke plötzlich zur Seite. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient noch nicht wieder mit einem Gurt am Tisch fixiert worden.
  • In einem anderen Fall wurde eine Schenkelhalsfraktur in Spinalanästhesie versorgt. Nach Ende der OP wurde von der Kopfseite her ein fahrbares Gestell, eine Lafette, geräuschvoll unter den OP-Tisch geschoben. Die Patientin lag auf dem Rücken und blickte zur Geräuschquelle nach rechts hinten – und stürzte dabei. Denn sie konnte mit der unteren, noch betäubten Körperhälfte nicht gegenhalten. Der Standardgurt zur Patientensicherung konnte am Extensionstisch nicht befestigt werden.


Folgendes ist zu beachten
Stürze vom Operationstisch gelten als „vollbeherrschbares Risiko“ und damit als vollständig vermeidbar. Auch eine plötzliche und unerwartete Bewegung des (prämedizierten/noch sedierten) Patienten ist keine Rechtfertigung. Das OP-Team ist für eine lückenlose Sicherung verantwortlich.

Sicherungshilfen wie Gurtsysteme müssen standardmäßig an Behandlungstischen vorhanden sein. Ist eine Fixierung nicht möglich, muss die Absicherung durch eine Person (Hand am Patienten) gewährleistet sein. In den Lagerungsstandards sollten Maßnahmen zur Sturzsicherung definiert und (neues) Personal entsprechend eingewiesen sein.

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