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Fehler des Monats

Patienteninformationen in der falschen Akte

Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler – damit wir bei Helios die Fehler nicht alle selbst machen müssen, bevor wir aus ihnen lernen können, stellen wir monatlich anonymisierte Einzelfälle aus der zentralen Haftpflichtbearbeitung vor.

Nach einem geplanten Eingriff im Bereich des Kiefers wurde Anfang des vergangenen Jahres eine 50-Jährige Patientin auf der Normalstation aufgenommen. Dort erhielt sie durch eine examinierte Pflegekraft ein Antibiotikum (intravenöse Antibiose), wie in der Medikationsanordnung vorgesehen.
Die Patientin hatte allerdings eine bekannte und in den OP-Unterlagen dokumentierte Allergie gegen das Medikament. Sie musste reanimiert und intensivmedizinisch überwacht werden. Zum Fehler war es gekommen, weil beim Ausarbeiten von zwei Patientenakten auf der Station versehentlich der falsche OP-Bericht mit Medikamentenanordnung in den Unterlagen der Allergiepatientin landete.

In einem zweiten Fall in diesem Jahr erhielt ein 4-Jähriger nach einem HNO-ärztlichen Eingriff postoperativ anstatt eines gewöhnlichen Fieber- und Schmerzsaftes Polamidontropfen, die für einen erwachsenen Patienten aus dem Nachbarzimmer vorgesehen waren. Dadurch wurden eine intensivmedizinische Überwachung sowie Verlegung notwendig.
Zur Verwechslung kam es, weil sich die Etikettenaufkleber des kleinen Patienten in der Akte des Nachbarpatienten befanden, was beim Stellen der Medikamente zu einer falschen Zuordnung führte.

Fehleranalyse: Im ersten Fall wurde der organisatorische Prozess zwischen chirurgischer Ambulanz und Normalstation nochmals überdacht. Bis dato wurden die Patienten am Operationstag aufgenommen, operiert und kamen dann auf Station, wo die Akten angefertigt worden sind.

Ab sofort werden Akten, Anamnese und die Anordnungen für Medikamente bereits in der chirurgischen Ambulanz angelegt. Im zweiten Fall war nicht nachvollziehbar, wo die Patientenaufkleber vertauscht worden sind. Die in der Akte hinterlegten Bögen mit den Aufklebern werden bei unterschiedlichsten Vorgängen etwa beim Konsil oder im Labor benötigt.
In Fehlerberichts- und Lernsystemen (z. B. www.cirsmedical.de) wird das Vertauschen von Patientenetiketten häufiger beschrieben. Derartige Berichte sollten lokal zum Anlass genommen werden, risikobehaftete Situationen wie Parallelarbeiten und räumliche Nähe zwischen unterschiedlichen Tätigkeiten zu analysieren. Generell sollten bei der Gabe von Medikamenten immer an solche Fehlerkonstellationen und die 6-R-Regel gedacht werden.

Mehr Informationen für Mitarbeiter unter: http://myhelios.helios-gesundheit.de/fehlerdesmonats

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