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Fehler des Monats

Patientenarmbänder schützen vor Verwechslungen

Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler – damit wir bei HELIOS die Fehler nicht alle selbst machen müssen, bevor wir aus ihnen lernen können, stellen wir monatlich einen anonymisierten Einzelfall aus der zentralen Haftpflichtbearbeitung vor.

Zwei aktuelle Fallmeldungen aus September und Oktober 2016 unterstreichen nochmals die Wichtigkeit der Anlage und des Abgleichs mit dem Patientenarmband: Patientin „B.“ war zur endoskopischen Untersuchung (Koloskopie) angemeldet. Die Patientin wurde mit den richtigen Unterlagen „B.“ gebracht und mehrmals mit ihrem Namen angesprochen. Von der Patientin kam kein Widerspruch. Sie protestierte auch nicht beim Viggolegen und bei der Vorbereitung zur Darmspiegelung. Nach Beginn der Sedierung fiel dem Oberarzt das Armband mit dem Namen „C.“ auf. Die Untersuchung wurde sofort abgebrochen. Frau C. hatte ein deutliches Sprach- / Verständigungsproblem (Migrationshintergrund).

Im anderen Fall wurde der demente Patient Herr O. von der Station durch den Transportdienst mit der Patientenakte des zu operierenden Patienten Herrn B. in den OP-Bereich zur Entfernung der Gallenblase gebracht. Dabei wurde weder von der Station, noch vom Transportdienst, noch von der einschleusenden Schwester auf das fehlende Patientenarmbändchen geachtet, die Checkliste PERI war ebenfalls nicht ausgefüllt. Erst nach Narkosebeginn fiel auf Station durch Zufall noch rechtzeitig der Fehler auf und der OP-Beginn konnte abgebrochen werden.

Folgendes ist zu beachten
Patientenarmbänder sollen unmittelbar bei stationärer Aufnahme angelegt werden. Für eingeschränkte Patienten (etwa bei Demenz, sprachliche Barrieren etc.) ist das Patientenarmband gegebenenfalls die einzige Möglichkeit, um sicher identifiziert zu werden. Keine Narkose oder Intervention ohne vorherigen Abgleich mit dem Identifikationsarmband!

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