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Fehler des Monats

Fehldosierungen / Vergiftungen bei Methotrexat

Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler – damit wir bei Helios die Fehler nicht alle selbst machen müssen, bevor wir aus ihnen lernen können, stellen wir monatlich anonymisierte Einzelfälle aus der zentralen Haftpflichtbearbeitung vor.

Bei rheumatischen und dermatologischen Erkrankungen wird Methotrexat (MTX) oral verabreicht. Die Einnahme erfolgt üblicherweise einmal wöchentlich, ein ungewöhnliches Intervall, das sowohl Patienten als auch Angehörigen der Gesundheitsberufe Schwierigkeiten bereiten kann.


Bereits die Einnahme von geringen Dosen von 2 mg pro Tag, verabreicht über nur sechs Tage, kann tödlich enden (BfArM 2009).

Trotz Warnungen kommt es nach wie vor immer wieder dazu, dass Patienten die Tabletten jeden Tag statt einmal pro Woche einnehmen. So wies das Giftinformationszentrum Nord erst kürzlich auf Vergiftungen mit Methotrexat hin. Auch bei Helios sind in jüngerer Zeit einzelne Fälle bekannt geworden: So war bei einer 80-jährigen Patientin im Mai dieses Jahres auf dem Medikationsplan der Hausärztin, den die Patientin bei Aufnahme in die Klinik mitgebracht hat, Methotrexat täglich verordnet. Die aufnehmende Ärztin hat die Übernahme der Hausmedikation angeordnet.

Erst nach sieben Tagen wurde der Fehler bemerkt und war bis dahin weder in ärztlichen Visiten, Konsilen noch bei der täglichen Gabe durch die Pflege aufgefallen. Die Patientin wurde mit schwerwiegenden Komplikationen in eine Universitätsklinik verlegt.

Maßnahme: Die Helios Apothekenleiter haben nun beschlossen, dass künftig nur noch eine Tablette Methotrexat pro Patient (UnitDose) ausgeliefert wird. Die Abgabemenge wird an die voraussichtliche Verweildauer der Patienten angepasst. Eine Lagerung auf den Stationen erfolgt nicht mehr. MTX ist kein Notfallmedikament, Vorräte auf der Station sind deshalb nicht erforderlich.

Dieser gemeinsame Beschluss kann hoffentlich dazu beitragen, dass derartige Fehlgaben bei diesem Hochrisikoarzneimittel künftig, ob aus Versehen oder Unkenntnis, nicht mehr vorkommen.

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