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Fehler des Monats

Eingriffs- und Seitenverwechslungen

Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler – damit wir bei Helios die Fehler nicht alle selbst machen müssen, bevor wir aus ihnen lernen können, stellen wir monatlich anonymisierte Einzelfälle aus der zentralen Haftpflichtbearbeitung vor.

Die falsche Seite, Stelle oder den falschen Patienten zu operieren oder den falschen Eingriff durchzuführen, sind eindeutig vermeidbare Vorkommnisse.
Sie kommen aber in der Praxis trotz Einführung von Operationschecklisten weiterhin vor, wie auch internationale Statistiken aus England und den USA zeigen.

In Deutschland erfasst und veröffentlicht Helios als eine der wenigen Institutionen dazu Meldungen. Im Jahr 2017 sind 21 solcher Ereignisse gemeldet worden (Vorjahr 22). In den meisten Fällen ist der resultierende Gesundheitsschaden glücklicherweise nur vorübergehend und lässt sich durch einen Zweiteingriff korrigieren.

Trotz der relativ kleinen Zahlen gibt es Ansatzpunkte für Verbesserungen: So betrafen drei Fälle Zirkumzisionen, entweder die Art der Schnittführung oder der Anästhesieform. Hier ist das ausführliche Gespräch mit dem Patienten sowie die klare Darstellung in den Aufklärungsdokumenten eine Möglichkeit.

In anderen Fällen wurde zwar vor der Operation (OP) richtig markiert, aber im Rahmen der OP-Vorbereitung falsch abgedeckt. Der Operateur hat sich darauf verlassen und nicht unmittelbar vor Schnitt die Seite nochmals überprüft.

Der Abgleich mit dem Patientenarmband, Markierung des betroffenen OP-Gebiets, einhalten der SOP und das Team-Timeout mit Hilfe der Checkliste, müssen eine bewusste Handlung darstellen. Verschobener zeitlicher Ablauf oder Zeitdruck dürfen zu keiner Zeit die Sicherheitsmechanismen in Frage stellen oder sie außer Kraft setzen. 

Mehr Informationen für Mitarbeiter unter: http://myhelios. helios-gesundheit.de/fehlerdesmonats

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